Заявление о страховой выплате в страховую компанию и Опись документов (образец)

Скачать образец   Заявление о выплате

 

В_______________________________                                                                                                    (название и юридический адрес страховой компании)

 

От ________________________________                                                                                                (Ф.И.О. и  адрес регистрации собственника авто)

 

 

заявление

о страховой выплате в страховую компанию.

 

(Чч.мм.гг. время и место дорожно-транспортного происшествия) произошло ДТП. Виновником ДТП признан (Ф.И.О.) управлявший автомобилем (марка, гос. номер) , что подтверждается (постановлением, определением по делу об административном правонарушении)  и водителем (Ф.И.О) управлявший автомобилем (марка,  гос. номер)  (потерпевший).

Обстоятельства ДТП: Описание обстоятельств при которых произошло ДТП. В результате ДТП у автомобиля (марка,  гос. номер)  повреждено: (перечень повреждений).

Автогражданская ответственность  (Ф.И.О. виновника) застрахована по договору ОСАГО в (название страховой компании) страховой полис (серия, номер) действующий до (чч.мм.гг), куда я вынужден обратиться для получения страховой выплаты.                                                                                                                           В соответствии со ст. 45 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утверждённых Постановлением Правительства Российской Федерации от 07 мая 2003 года N 263  страховщик проводит осмотр поврежденного имущества и (или) организует независимую экспертизу (оценку) путем выдачи направления на экспертизу (оценку) в срок не более 5 рабочих дней с даты получения от потерпевшего заявления о страховой выплате и документов, предусмотренных пунктом 44 настоящих Правил, если иной срок не согласован страховщиком с потерпевшим.                                                Так как мой автомобиль  (марка,  гос. номер)  в результате ДТП не способен передвигаться осмотр прошу провести по адресу:  (адрес по которому находится автомобиль). Время и дату  осмотра моего автомобиля прошу согласовать со мной по телефону:

 

На основании вышеизложенного,  ПРОШУ:                                                                                                                   1. Произвести осмотр моего автомобиля  (марка,  гос. номер) .                                                        2. Произвести страховую выплату в счёт возмещения вреда, причинённого моему имуществу — автомобилю , (марка,  гос. номер) , в результате вышеуказанного  ДТП, по реквизитам приложенным к заявлению.

 

Приложение:
1. Заверенная копия справки о ДТП форма №748

  1. Заверенная копия документов подтверждающих вину одного из участников ДТП 3. Схема ДТП
  2. Извещение о ДТП
  3. Копия водительского удостоверения лица управлявшего автомобилем
  4. Копия свидетельства о регистрации ТС
  5. Копия паспорта заявителя
  6. Реквизиты для перечисления.

чч.мм.гг.                                                                                 (Ф.И.О. заявителя)_____________

                            

 

 

 

 

 

Заявление направляется заказным письмом с уведомлением, с описью вложения.

Бланк описи вложения Вы найдете ниже.

 

 

                           

                                 ОПИСЬ

вложения в письмо

Кому: (название страховой компании)

Куда: (юридический адрес страховой компании)

_______________________________________________

     
1 Заявление о страховом случае 1 экз.
2 Справка о ДТП №748 (заверенная печатью) 1 экз.
3 Постановление либо определение по делу об АПН  (заверенное печатью) 1 экз.
4 Схема ДТП 1 экз.
5 Извещение о ДТП 1 экз.
6 Водительское удостоверение лица управлявшего автомобилем 1 экз.
7 Свидетельство о регистрации ТС   (копия) 1 экз.
8 Паспорт заявителя (копия) 1 экз.
9 Реквизиты для перечисления 1 экз.

Общий итог предметов ________________

                                                            (цифрами)

Отправитель ________________________________

                                               (подпись)

Проверил ___________________________________

                         (должность, подпись  работника)                                                                      

 

 
Вам могут быть полезны:
Срочный выкуп автомобилей
Автоэкспертиза
Оценка недвижимости

Комментарии закрыты